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• Acomodação
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Os planos de saúde devem garantir internação em quarto coletivo ou apartamento privativo com banheiro privativo. As despesas com acompanhante são garantidas para acompanhantes de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos.
Também está garantida a permanência de acompanhante de menores de 18 anos e maiores de 60 anos em caso de internação em quarto coletivo.
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• Acompanhante
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Os pacientes menores de 18 anos, e maiores de 60 anos tem direito à cobertura de despesas do acompanhante independente da acomodação.
As operadoras podem estender esta cobertura para os maiores de idade, desde que previsto em contrato.
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• Adapatação
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A adaptação prevista na lei é facultativa. O consumidor que tenha firmado contrato antes da vigência da lei específica tem o direito de optar pelo novo contrato/apólice ou pela permanência na contratação anterior. São contratos antigos os que foram assinados até janeiro de 1999.
Eventuais adaptações dos contratos antigos e em curso não podem implicar em prejuízo ao consumidor, principalmente no que se refere a:
1. Contagem dos períodos de carência;
2. Prazos para atendimento de doenças preexistentes;
3. Prazos para aquisição de benefícios (rescisão de contrato de trabalho ou aposentadorias).
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• Agravo
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É o valor pago a mais na prestação, para cobertura de procedimentos ligados a doenças ou lesões preexistentes antes do prazo normal de carência, de no máximo 24 meses.
Pagando este adicional, o consumidor tem direito à cobertura destes procedimentos dentro do prazo normal de carência dos planos, que é na maioria dos casos de 180 dias (ver Carência).
Uma vez aceito pelo consumidor, o agravo ou acréscimo passará a fazer parte da mensalidade até o final do contrato.
O consumidor, portanto, deve avaliar se este adicional é um custo que pode ser assumido, pois não existe uma legislação tabelando o quanto o associado pagará a mais pelo agravo.
As empresas de planos e seguros de saúde alegam não conseguir avaliar riscos do consumidor com doença ou lesão preexistente. E por isso não oferecem a possibilidade de contrato com agravo.
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• Aids e Câncer
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A cobertura para estas doenças é obrigatória. Se o consumidor já era portador dessas doenças quando adquiriu um plano ou seguro, elas serão consideradas preexistentes e aqui valem as mesmas regras aplicadas para Doenças e lesões preexistentes.
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• Alta Complexidade
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Não há uma definição técnica e ampla sobre os procedimentos de alta complexidade. Mesmo sem uma precisão técnica, há um consenso de que os procedimentos de alta complexidade apresentam custo elevado, condutas e equipamentos de ponta (avanços tecnológicos), e ainda não foram incorporados às rotinas de tratamento. À medida que o procedimento se torne rotineiro, sai da lista de alta complexidade. Os planos não são obrigados a cobrir procedimentos de alta complexidade. O tema é controverso porque algumas operadoras consideram procedimentos rotineiros como de alta complexidade. Em caso de dúvida, o consumidor deve se informar na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A lista de procedimentos especiais, dos planos e seguros de saúde, é fixada pela Resolução n.º 10 do Consu (Conselho Nacional de Saúde Suplementar), que determina o Rol de Procedimentos Médicos.
Como exemplo, são procedimentos de alta complexidade, clique aqui para baixar a lista de procedimentos de alta complexidade:
1. Hemodiálise e diálise peritonial;
2. Quimioterapia;
3. Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
4. Hemoterapia;
5. Nutrição parental ou enteral;
6. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
7. Embolizações e radiologia intervencionista;
8. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
9. Fisioterapia;
10. Acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).
Abaixo segue publicação da RDC 68 da ANS de 08/05/2001 estabelecendo quais são os procedimentos de alta complexidade.
RESOLUÇÃO-RDC Nº 68, DE 7 DE MAIO DE 2001
Estabelece normas para a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária, e institui o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 9º do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000, de acordo com o disposto no § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em reunião realizada em 24 de abril de 2001, e considerando a necessidade de definir os procedimentos de alta complexidade que poderão ser excluídos por até 24 meses da cobertura dos planos de assistência à saúde, quando da adoção de cláusula de cobertura parcial temporária no caso de doença ou lesão preexistente, adotou a seguinte resolução e eu, Diretor-Presidente, determino sua publicação.
Art. 1º Nos contratos de planos de assistência à saúde a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes, deverá obedecer às diretrizes estabelecidas na Resolução CONSU n.º 02 de 03 de novembro de 1998 e ao disposto nesta Resolução.
Art. 2º . Para fins de aplicação desta Resolução, são adotadas as seguintes definições:
I - doenças e lesões preexistentes ou DLP: são aquelas que o consumidor ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação de plano privado de assistência à saúde;
II - cobertura parcial temporária no caso de doença ou lesão preexistente: é a suspensão, estabelecida em contrato pelo prazo máximo de vinte e quatro meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade e relacionada à doenças ou lesão preexistente, e
III – Procedimentos de alta complexidade para cobertura parcial temporária: os procedimentos relacionados no Anexo desta Resolução que consistem nos únicos procedimentos de alta complexidade que, quando relacionados à DLP, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até dois anos.
Art. 3º Fica instituído, na forma do Anexo I desta Resolução, o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade, compreendendo uma seleção extraída do Rol de Procedimentos Médicos de que trata a RDC nº67 de 07 de maio de 2001, com seus códigos numéricos, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária nos casos de DLP.
Art. 4º As cláusulas de cobertura parcial temporária nos casos de DLP deverão mencionar os procedimentos suspensos de forma clara, relacionados diretamente à doença ou lesão descrita no contrato, limitando-os aos atos de natureza cirúrgica, internações em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, devendo, estes últimos, ser identificados, com a indicação numérica completa, de acordo com o Anexo desta Resolução.
Art. 5º Havendo alteração do Rol que compõe o Anexo desta Resolução, as cláusulas contratuais ficarão automaticamente alteradas nos contratos posteriores a 01 de janeiro de 1999, e os contratos que forem firmados a partir da alteração ficarão vinculados ao novo Rol, ainda que os instrumentos contratuais não estejam atualizados.
Parágrafo único. No caso da alteração prevista no caput as operadoras deverão providenciar em até noventa dias, a contar da publicação, a adequação dos instrumentos contratuais, e o envio de aditamentos para atualização de todos os contratos já firmados que sejam atingidos pela alteração.
Art. 6º Fica revogada a RDC n.º 42 de 14 de dezembro de 2000.
Art. 7º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
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• ANS
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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 28/01/2000, vinculada ao Ministério da Saúde, funciona como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, incluindo a autorização de reajustes do valor dos planos e a definição do Rol de Procedimentos Médicos. Possui autonomia administrativa, financeira, patrimonial, nas suas decisões técnicas e de gestão de recursos humanos, além de mandato fixo de seus dirigentes. A ANS substituiu as funções da Susep (Superintendência de Seguros Privados) no setor.
Informações sobre o setor são oferecidas pelo Disque Saúde no 0800-7019656.
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• Apartamento
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Nos planos de saúde contratados com direito a quarto privativo (apartamento), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora.
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• Aposentado
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O funcionário que se aposentar e que tenha contribuído, em função de vínculo empregatício, para plano ou seguro saúde pelo prazo mínimo de 10 anos poderá manter seu vínculo como beneficiário, por prazo indeterminado. Esta regra vale para aposentadorias a partir de 3/9/98. Para tanto deverá assumir o pagamento integral do plano ou seguro.
O aposentado com menos de 10 anos de contribuição também pode manter-se como beneficiário, só que na proporção de um ano nessa qualidade para cada ano de contribuição.
A manutenção dessa condição é obrigatória a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Ocorrendo a morte do titular, ficam garantidos os direitos aos dependentes assegurados. O titular perderá essa condição quando admitido em novo emprego.
A cobertura do plano ou seguro saúde é obrigatória apenas para os tratamentos realizados no Brasil e dentro dos limites geográficos previstos em contrato.
Deve estar descrito se for necessário as cidades de atendimento e estados.
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• Área Geográfica
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A cobertura do plano ou seguro saúde é obrigatória apenas para os tratamentos realizados no Brasil e dentro dos limites geográficos previstos em contrato.
Deve estar descrito se for necessário as cidades de atendimento e estados.
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• Átendimento
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O sistema de marcar consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve atender às necessidades do consumidor. São prioridades os casos de urgência e emergência, atendimento a pessoas com mais de 65 anos, gestantes, lactantes e crianças de até cinco anos. O prestador de serviço ou profissional de saúde não pode discriminar o consumidor por conta do tipo de plano contratado ou pela operadora responsável
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• Atraso
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A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência.
O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.
Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo com a seguradora para não perder o plano.
Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas o contrato ainda não havia sido cancelado, o consumidor volta para o plano normalmente, sem necessitar de novo acordo.
O pagamento com atraso está sujeito a multa e correção dos valores, de acordo com os critérios estabelecidos no contrato.
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• Beneficiário
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Entende-se como beneficiário a pessoa (inclusive aposentada ou com contrato de trabalho rescindido) a favor de quem se estabelece um benefício, vantagem ou direito.
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• Cancelamento
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Tenho que cancelar meu plano de saúde. O que preciso fazer antes de deixar de pagar?
Seu plano será cancelado automaticamente se você deixar de pagar por 60 dias. Se desejar cancelar imediatamente, faça um pedido por escrito ao plano de saúde.
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• Carência
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É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos os benefícios contratados.
O período de carência dos planos é de no máximo 180 dias, com três exceções. Na cobertura de partos, e procedimentos relacionados à gravidez, a carência é de 300 dias. Nos atendimentos de emergências e urgências, o prazo máximo é de 24 horas. A cobertura de doenças e lesões preexistentes não agravadas (ver Doença e lesão preexistentes) tem carência de 24 meses.
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• Co-Participação
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A co-participação é um sistema de pagamento facultativo, que pode ser ou não oferecido pelas operadoras.
Acontece quando o segurado arca com parte do custo do procedimento, em geral, um valor porcentual dos gastos.
A co-participação não pode ser integral ou tão alta a ponto de impedir que o usuário acesse o tratamento necessário.
Nas internações, a co-participação não pode ser em forma de porcentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.
Os planos com co-participação tendem a ser mais baratos para o consumidor.
É oferecido para empresas de médio e grande porte.
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• Consultas
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Não pode haver limitação para número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas.
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• Contrato
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Os planos e seguros de saúde costumam adotar o chamado contrato de adesão. Nesta modalidade de contrato, a operadora estabelece unilateralmente as cláusulas. O consumidor adere às cláusulas, sem possibilidade de alterar seu conteúdo.Não pode haver limitação para número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas.
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• CPT
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Os contratos de planos de saúde vendidos a partir de 01/01/1999 são obrigados a oferecer cobertura de doenças pré-existentes, porém existe uma carência de 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a esta doença.
Após esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além do valor normal do contrato.
Durante este período o associado tem uma COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
Durante este período o associado terá atendimento de emergência, consultas de rotina, exames e procedimentos básicos, relacionados a doença pré-existente.
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• Dependentes
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São filhos (as) naturais ou adotados com menos de 24 anos, ou inválidos com qualquer idade, esposa, esposo, companheiro ou companheira
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• Direitos
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Prinicpais Direitos
O contrato de plano de saúde e a apólice de seguro privado de assistência à saúde devem garantir direitos mínimos ao consumidor. São eles:
Acomodação
Acompanhante
Aids e câncer
Alta complexidade
Aposentado
Área geográfica
Atendimento
Atraso de Pagamento
Carência
Deficiência física
Doença congênita
Doença e lesão preexistentes
Cobertura parcial temporária
Agravo
Emergência e Urgência
Filhos
Indisponibilidade de leito
Mecanismos de regulação
Número de consultas
Órteses e próteses
Procedimentos especiais
Reajustes
Redimensionamento da rede
Regras para descredenciamento
Rescisão de vínculo empregatício
Transplantes
Transtornos psiquiátricos
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• Doença Congênita
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Doença congênita é todas doença que exista na criança durante a gestação.
A criança que nasce com doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular.
Se nesse período a criança for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência alguma.
Se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular, o consumidor entra na regra geral de doença e lesão preexistentes. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido.
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• Doença Física
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Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.
Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.
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• Emergência e Urgência
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Ambos implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis a uma pessoa. A diferença técnica é que a urgência é ocorrência resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação. A emergência é resultante das demais situações clínicas ou cirúrgicas. O prazo de carência para o atendimento nestes casos é de no máximo 24 horas a partir da assinatura do contrato.
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• Enfermaria
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Nos planos de saúde contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora, sendo admitido o número de 02 a 04 leitos por quarto.
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• Entrevista Qualificada
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Entrevista qualificada é uma consulta médica com médico referenciado da operadora ou escolhido pelo proponente. Nesta consulta deverá ser preenchida a declaração de saúde que faz parte do contrato de adesão.
As operadoras tem direito de fazer entrevista médica qualificada em todos os proponentes, mas atualmente só realizam a entrevista em casos especiais de grande risco, ou por determinação interna de cada operadora.
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• Filhos
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São direitos do recém-nascido (natural ou adotivo), filho de titular de plano de saúde:
1 - Garantia de atendimento por 30 dias, independentemente de sua inclusão no plano ou no seguro da mãe ou titular;
2 - Direito de ser inscrito como dependente no plano/seguro no prazo de 30 dias a contar do nascimento;
3 - Aproveitamento de carências já cumpridas.
O filho adotivo até 12 anos tem a garantia de aproveitamento de carências já cumpridas pelo adotante.
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• Franquia
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É o valor, estabelecido no contrato pelo plano ou seguro de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento à rede credenciada ou referenciada. Até o valor da franquia, quem paga é o consumidor. O valor da franquia, no entanto, não pode restringir o acesso aos serviços.
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• Indisponibilidade
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Na falta de leito hospitalar da modalidade contratada pelo segurado, em estabelecimentos próprios ou credenciados pela operadora, deverá ser providenciada acomodação em modalidade superior (se houver leito), sem pagamento de qualquer valor adicional pelo consumidor.
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• Livre Escolha
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Neste tipo de plano, o consumidor tem liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam à rede de prestadores de serviços da operadora.
As despesas são reembolsadas, desde que estejam previstas em contrato. A opção pela livre escolha é obrigatória em caso de seguros de saúde, mas não nos planos de saúde.
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• Operadora
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Denominação dada pela legislação, de maneira ampla, aos fornecedores de planos ou seguros que oferecem serviços privados de assistência à saúde.
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• Plano Ambulatorial
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A cobertura mínima do plano ambulatorial abrange (não inclui internação):
1. Consultas e atendimentos em geral (sem limites), realizados em consultório ou ambulatório, definidos no Rol de Procedimentos Médicos;
2. Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e outros procedimentos, com exceção dos procedimentos em hemodinâmica, que não necessitem de estrutura hospitalar por mais de 12 horas;
3. Hemodiálise em nível ambulatorial;
4. Cirurgias ambulatoriais, sem necessidade de internação;
5. Urgência e emergência, desde que o período de atenção continuada (observação e acompanhamento), não seja superior a 12 horas;
6. Remoção, em virtude da falta de recursos ou pela necessidade de internação; entende-se como parte da remoção os esforços para a alocação do paciente em instituição privada (quando o consumidor se propõe a pagar) ou com estrutura adequada pública do SUS (Serviço Único de Saúde), cessando a responsabilidade da operadora somente após o registro do paciente na unidade;
7. Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada);
8. Procedimentos especiais ambulatoriais, relacionados em norma específica.
Passado o prazo de 12 horas, o paciente que necessitar de internação hospitalar, será encaminhado a uma unidade de rede pública ou arcará com as despesas de atendimento em hospitais privados. A operadora arcará com a responsabilidade e os custos de encaminhamento.
Estarão excluídos (não serão cobertos):
1. Procedimentos que demandem internação em unidade hospitalar;
2. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
3. Procedimentos que exijam anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;
4. Quimioterapia intratecal;
5. Radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia;
6. Nutrição enteral e parenteral;
7. Embolização e radiologia intervencionista.
Veja também Procedimentos Especiais, que devem estar incluídos no plano ambulatorial.
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• Plano Hospitalar
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O plano hospitalar prevê as seguintes coberturas:
Obs.: exclui os atendimentos ambulatoriais, clínicos ou de consultório. Pode contemplar ou não cobertura para obstetrícia (parto e pré-natal).
1. Atendimentos em unidades hospitalares, com internações, inclusive em UTI/CTI, sem limitação de prazo. Cobrindo despesas de honorários, serviços, exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar, procedimentos em hemodinâmica, materiais, medicamentos, sessões de quimioterapia e radioterapia, etc.;
2. Hemodiálise, quando realizada durante a internação e quando for necessária para dar continuidade à assistência prestada em nível de internação hospitalar, mesmo após a alta;
3. Atendimentos de urgência ou emergência, que evoluírem para a internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções;
4. Cirurgia buco-maxilo-facial, a ser feita em ambiente hospitalar;
5. Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada);
6. Procedimentos especiais, relacionados em norma específica e que estejam relacionados à continuidade de tratamento, decorrente de internação hospitalar anterior, mesmo que realizada em ambulatório;
7. Cobertura da remoção do paciente comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
8. Cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos.
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• Plano Odontológico
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Prevê a cobertura de:
1. Todos os procedimentos realizados em consultório (exame clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia);
2. Atendimento de urgência e emergência;
3. Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada).
Os procedimentos buco-maxilares que necessitam de internação hospitalar não estão cobertos por essa modalidade de cobertura.
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• Planos de Saúde
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Planos de saúde oferecem credenciamento de médicos, hospitais e laboratórios e podem ter categorias que ofereçam a opção de livre escolha com reembolso de acordo com o plano escolhido.
Seguro saúde devem oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido.
Os planos de saúde são responsáveis pelos prestadores de serviço credenciados, no caso de seguro saúde o contrato diz que a seguradora reembolsará as despesas de acordo com a categoria escolhida, mas a empresa poderá colocar a disposição serviços referenciados onde a seguradora pagará diretamente o prestador.
As seguradoras tem dois órgãos de fiscalização a SUSEP para os ramos elementares, e a ANS que fiscaliza a área de planos de saúde.
Os planos de saúde são fiscalizados somente pela ANS.
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• Plano Sucessor
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É quando uma operadora transfere ou vende sua carteira de clientes para outra. Pode ocorrer ainda quando a mesma operadora muda sua constituição jurídica.
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• Procedimentos Especiais
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Não há uma definição técnica e ampla sobre os procedimentos de alta complexidade. Mesmo sem uma precisão técnica, há um consenso de que os procedimentos de alta complexidade apresentam custo elevado, condutas e equipamentos de ponta (avanços tecnológicos), e ainda não foram incorporados às rotinas de tratamento. À medida que o procedimento se torne rotineiro, sai da lista de alta complexidade. Os planos não são obrigados a cobrir procedimentos de alta complexidade. O tema é controverso porque algumas operadoras consideram procedimentos rotineiros como de alta complexidade. Em caso de dúvida, o consumidor deve se informar na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
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• Reajustes
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A legislação prevê reajustes para recomposição do valor da moeda (inflação), aumentos por faixa etária nos casos de planos individuais e familiares e alteração de sinistralidade e variação de custos nos casos de planos empresariais. Nos planos individuais e familiares reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato, nos casos de planos empresariais o aumento pode acorrer mais de uma vez por ano.
Nos planos individuais os reajustes por aumento de custo devem ser aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário do contrato.
Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, segundo as regras da legislação, e devem seguir como abaixo e o percentual deve estar claro em contrato;
Faixas
01ª - 00 a 18 anos de idade
02ª - 19 a 23 anos
03ª - 24 a 28 anos
04ª - 29 a 33 anos
05ª - 34 a 38 anos
06ª - 39 a 43 anos
07ª - 44 a 48 anos
08ª - 49 a 53 anos
09ª - 54 a 58 anos
10ª - 59 anos ou mais
Sobre a faixa etária deve-se observar ainda:
1. Se a operadora fixar número inferior de faixas etárias, deverão ser respeitados os limites de idade fixados como termo inicial ou final de um das faixas definidas em lei.
2. Fica proibida a fixação de variação superior a seis vezes do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano.
3. Ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros em razão da idade.
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• Redimencionamento
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Em casos excepcionais a operadora poderá pedir à ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) autorização expressa para reduzir o tamanho da rede própria, credenciada ou autorizada. A mudança não pode acarretar prejuízos qualitativos aos consumidores.
A operadora deve comunicar ao consumidor e à ANS, com 30 dias de antecedência, a substituição de um prestador de serviço hospitalar de sua rede credenciada ou referenciada, exceto nos casos de fraudes ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
Quando houver substituição de um prestador de serviço hospitalar, durante o período de internação do consumidor, a operadora deve pagar as despesas até a alta hospitalar. A exceção desta regra só acontece quando a substituição é motivada por infração às normas sanitárias. Neste caso a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, sem custo para o consumidor.
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• Regulação
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O consumidor deve tomar muito cuidado com as cláusulas do contrato que estabelecem os mecanismos de regulação. Na prática, estes mecanismos têm como objetivo controlar o uso dos serviços prestados aos consumidores.
É preciso ficar claro que estes mecanismos são controladores, mas não podem impedir o acesso do consumidor a qualquer tipo de atendimento ou procedimento. E os produtos com mecanismos de regulação devem ter preços mais acessíveis.
Os mecanismos de regulação mais comuns são:
1. Autorizações prévias para determinados procedimentos: obrigam o consumidor a solicitar liberação da operação.
2. Direcionamento: o consumidor só pode realizar determinados procedimentos no credenciado/referenciado escolhido pela operadora.
3. Porta de entrada: o consumidor deve passar por um médico avaliador que irá ou não autorizar a realização do procedimento, antes de dirigir-se a um especialista.
4. Franquia: valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. Ver mais em Franquia.
5. Co-participação: parcela de pagamento que cabe ao consumidor pela realização de um procedimento. Ver mais em co-participação.
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• Reembolso
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Como funciona o sistema de reembolso?
O contribuinte escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada -, paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contarto. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.
De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado. De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.
Os reembolsos têm alguma relação com o reajuste da mensalidade dos planos?
Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.
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• Rescisão Empregado
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Funcionário demitido sem justa causa que pagava parte da mensalidade do plano ou seguro saúde tem o direito de continuar no plano, por prazo indeterminado, sem carência, desde que assuma o pagamento da mensalidade total, incluindo a parte que antes era bancada pela empresa.
Ao conseguir outro emprego, o consumidor perde o direito ao vínculo, que é mantido no contrato coletivo. Mas pode fazer um outro contrato individual ou familiar, por conta própria. A única vantagem que o consumidor carrega neste caso é não precisar cumprir o prazo de carência.
O funcionário que não pagava parte da mensalidade não tem o direito a continuar no mesmo plano, mesmo que pagasse co-participação em alguns serviços. O consumidor pode, no entanto, contratar um produto individual ou familiar por sua conta, sem vínculo com o contrato coletivo. A lei não faz referência para este caso com relação à carência, mas o entendimento do Procon, com base no Código de Defesa do Consumidor, é que o segurado deve estar isento de carência neste caso também.
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• Rol de Procedimentos
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O Rol de Procedimentos Médicos foi estabelecido com base no CID-10, Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização das Nações Unidas (ONU). A inclusão de novos procedimentos é admitida, mas deve ser analisada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar).
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• Seguro Saúde
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Seguros saúde permitem livre escolha de serviços e reembolso de valores pagos. O segurado tem toda liberdade de utilizar os serviços oferecidos (credenciados ou não), apresentar notas e recibos das despesas e receber o reembolso, de acordo com as condições e limites contratados. A seguradora também pode oferecer uma rede de serviços (credenciada ou referenciada), onde o segurado poderá utilizar os serviços, normalmente sem qualquer desembolso.
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• Tipos de Plano
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Os planos ou seguros saúde podem ser de diversas modalidades a saber: ambulatorial, hospitalar e odontológico. As operadoras poderão ainda oferecer combinações destes planos, como, por exemplo, um ambulatorial com hospitalar ou odontológico associado.
A melhor opção é o plano Ambulatorial/hospitalar, que abrange todas as coberturas exceto odontológicas, esta opção tem um preço mais acessível.
A maioria das operadoras não colocou no mercado os produtos ambularotial e hospitalar em separado.
Plano Ambulatorial
Plano Hospitalar
Plano Odontológico
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• Transplantes
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Os transplantes são considerados procedimentos de alta complexidade, ficando, portanto, fora da cobertura dos planos e seguros saúde, com exceção dos que estabelecerem esta cobertura no contrato. A legislação prevê, inicialmente, apenas a cobertura para os transplantes de córnea e rim. Ficam cobertas também as despesas com procedimentos vinculados à cirurgia, que são:
1. Despesas assistenciais com doadores vivos;
2. Medicamentos utilizados durante a internação;
3. Acompanhamento clínico ou pós-operatório imediato e tardio (exceto medicamentos de manutenção);
4. Despesas com captação, transporte e preservação de órgão.
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• Transtornos Psiquiátricos
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Todos os transtornos psiquiátricos codificados no CID-10, Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização das Nações Unidas (ONU), são cobertos. Os tratamentos poderão estar sujeitos a franquia (valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura) ou co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor, além de sua mensalidade, referente à cobertura ou realização de algum procedimento).
Esta lista inclui transtornos mentais nos casos de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência química. As operadoras também devem cobrir lesões decorrentes de tentativa de suicídio.
Atendimento de emergências que implicam em risco de vida ou de danos físicos para o próprio consumidor ou terceiros (ameaças, auto-agressão etc.) ou ainda risco de ocorrência de danos morais e patrimoniais relevantes.Psicoterapia de crise, atendimento intensivo, com duração máxima de 12 semanas, com início após atendimento emergencial e limitado a 12 sessões por ano, ou seja, por cada período de 12 meses a contar da assinatura do contrato. Tratamento básico, compreendendo cobertura de serviços de apoio de diagnóstico, tratamentos, consultas e procedimentos ambulatoriais. Pagamento integral de no mínimo 30 dias de internação por ano, em hospital ou enfermaria psiquiátrica, em situações de crise. Pagamento integral de 15 dias de internação por ano, em hospital geral, a pacientes com intoxicação ou abstinência. Pagamento nos prazos acima, de forma parcial, para outras especialidades médicas necessárias. Se ultrapassados os prazos determinados acima, poderá haver co-participação, desde que contratada, entre as partes, essa possibilidade.
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